MEDICALIZAÇÃO DE CRIANÇAS

Abaixo texto traduzido por mim do livro "Nutrindo resiliência em nossos filhos" (no final está o texto original em inglês), que reflete sobre a necessidade de alguns pais quanto à medicalização de suas crianças.

QUESTÃO

Eu tenho um filho de nove anos de idade. Ele é hiperativo e muito sensível a desapontamentos e apresenta problemas com organização. Ele nunca fica pronto a tempo. Por causa desses seus comportamentos muitas crianças não querem brincar com ele. Ele está sempre sozinho e reclama que as pessoas não gostam dele. Está claro que ele está infeliz. Eu sei que há diferentes medicamentos para ajudar as crianças. Eles podem ajudar meu filho? Parece ser uma questão tola, mas como eu desejo ardentemente ajudar meu filho a ser resiliente, existe alguma medicação que possa ajudá-lo a ser resiliente?

RESPOSTA

Vamos começar primeiro com sua última questão. Tanto quanto sabemos não há atualmente medicamento no mercado ou pesquisas de medicamentos dirigidos para aumentar a resiliência. No entanto, para você não perder a esperança de seu filho aumentar suas perspectivas, podemos dizer que há medicamentos aprovados para melhorar certos problemas da infância, problemas que podem de fato reduzir a capacidade da criança para desenvolver uma mentalidade resiliente. A forte sensibilidade de seu filho a desapontamentos também reflete seu baixo limite emocional e alta intensidade de reação, típica de muitos jovens com um temperamento “difícil”. Problemas com hiperatividade e organização geralmente acompanham esse perfil. Crianças com esses comportamentos geralmente experimentam dificuldades para fazer e manter amizades a partir do momento em que suas habilidades interpessoais são afetadas adversamente por esses comportamentos. Alguns podem inicialmente procurar desesperadamente por amizades, mas quando se deparam com um fracasso, eles se recolhem para seus quartos, convencidos de que ninguém pode gostar deles. Não é de admirar que muitas crianças parecidas com seus filhos relatem estarem sozinhos e se sentirem solitários. Um garoto nos contou em lágrimas, “eu chamo outras crianças para brincar, mas elas estão sempre ocupadas e ninguém nunca me chama”.

Em ambientes clínicos, crianças com esse padrão também são frequentemente descritos como tendo problemas para manter a atenção, frequentemente levando a um diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH). Quando as crianças recebem esse diagnóstico, a questão sobre qual o papel que os medicamentos podem ter em seu plano de tratamento é rapidamente colocada. Mantenha em mente que nós acreditamos fortemente que pílulas não substituirão as habilidades. Uma pílula não é uma substituta para pais carinhosos e disponíveis, um grupo de amigos, um professor competente ou experiências de vida satisfatórias. Medicamentos estimulantes, em particular, são, no entanto, efetivos em reduzir os sintomas do TDAH e as consequências adversas apresentadas por essas crianças. O uso desses medicamentos para TDAH está bem demonstrado por cerca de quatrocentos estudos apontando melhora nos sintomas em curto prazo. Mas melhora dos sintomas não quer dizer mudanças em longo prazo. Assim, não existe um único estudo sequer sugerindo que quando crianças com TDAH tomam medicamentos eles se tornam melhor quando adultos que outras crianças que não fazem uso. Ao contrário, portanto, quando eles fazem uso de medicamentos que melhoram seu comportamento, é mais provável que seus professores e pais os apreciarão mais e gritarão menos com eles.

Estudos envolvendo milhares de crianças tratadas com medicamentos estimulantes tem demonstrado que eles são efetivos em mais do que setenta por cento do tempo. Outras classes de remédios, como antidepressivos, algumas vezes são efetivos, mas não tem provado serem tão efetivos quanto os estimulantes, incluindo metilfenidato (comercializado como Ritalin®, Concerta® e Mthylin®), sais mistos de sulfato de anfetamina (comercializado como Adderall®) e dexedrine (comercializado como Dextrostat®).

Pais frequentemente se preocupam que os medicamentos sedam seus filhos, mas esse não é o caso. Ao invés disso, quando usados adequadamente, esses medicamentos aumentam a capacidade da criança para o autocontrole. Estimulantes tem-se demonstrado aumentando o autocontrole em até mesmo crianças e adultos sem comportamentos alterados. Todavia, crianças que recebem o diagnóstico de TDAH se beneficiam em um grau muito maior. Esses remédios aumentam a capacidade para o pensar antes de agir, controlar impulsos e regular o comportamento. O mecanismo exato desses medicamentos não é compreendido, mas eles parecem estimular partes do cérebro que estão com baixa estimulação, em particular o córtex pré-frontal direito, gânglios de base e cerebelo. Os elos entre esses três órgãos no cérebro parecem ser criticamente importantes para o autocontrole. Esses medicamentos não mascaram os sintomas de TDAH, mas agem diretamente na causa do problema pelo ajuste da condição bioquímica com as capacidades das crianças para desenvolver e demonstrar autocontrole, evitando um comportamento impulsivo e atenção sustentada empobrecida.

Estima-se que mais de três milhões de crianças (EUA) recebem atualmente medicamento estimulante para TDAH. Não existe uma evidência conclusiva que esse tipo de tratamento leve à dependência ou adição. Ou nenhuma evidência que isso afete negativamente a elevação do potencial da criança ou cause mudanças de personalidade a longo prazo ou outras complicações mais sérias. O efeito negativo mais comum para as crianças é a perda do apetite e insônia conforme o medicamento perde o efeito.

Nós acreditamos que o uso desses medicamentos para tratar crianças com TDAH é importante em muitos casos. Mas de novo, tenha em mente que os remédios não ajustam magicamente o comportamento desafiador da criança ou problemas de aprendizagem, nem levarão magicamente a criança a desenvolver uma mente resiliente na ausência do cuidado e suporte dos pais. Ainda, a decisão de colocar a criança sob o efeito desses medicamentos deverá ser baseada numa aprofundada avaliação psicológica e neuropsicológica, incluindo a conclusão de uma lista, realizada por professores e pais, sobre os comportamentos da criança.

Queremos enfatizar que mesmo se uma criança se beneficie de medicamentos, eles não deverão ser utilizados como uma única abordagem de intervenção. Algumas crianças com sintomas de leves a moderados de TDAH geralmente respondem bem a um manejo coerente do comportamento, ou a uma abordagem de solução de problemas em casa e na escola; algumas dessas crianças podem não responder com sucesso à medicação. O programa de solução de problemas que advogamos é baseado em grande parte no trabalho de Myrna Shure, autora de Raising a Thinking Child e Raising a Thinking Pretten. Essa abordagem, na qual a criança é chamada para identificar seu problema, pensar as possíveis soluções e conseqüências e selecionar a solução que parecer a melhor possível de ter sucesso, é um programa que pode ser utilizado com ou sem a criança fazer uso de medicação.

Mais especificamente, no caso do seu filho, seria importante você discutir com ele o problema de ser organizado e estar pronto a tempo. Inicie com ele um diálogo sobre (a) os problemas que resultam dele não estar pronto a tempo, (b) o que interfere para estar pronto e (c) possíveis soluções. Por exemplo, nós trabalhamos com famílias nas quais as crianças selecionam na noite anterior as roupas que querem usar na manhã seguinte e tenham seus livros e trabalhos de escola colocados em suas mochilas antes de irem para cama. Tão simples como parece ser, quanto mais as coisas estão preparadas na noite anterior, menor a probabilidade de uma criança ficar procurando freneticamente coisas na manhã seguinte.

Outras famílias usarão uma lista elaborada pela criança e pais para lembrar à criança que necessidades precisam ser satisfeitas de manhã. Uma criança, preocupada se poderia esquecer o que estava na lista que foi colocada na porta de seu quarto, pediu para que essa lista fosse colocada também no quadro de recados da cozinha e na porta do banheiro. Essa criança apreciava suas dificuldades conseguindo se organizar e seguindo a rotina e entendendo que no momento ela precisava de tantos apoios visuais quanto possível. A partir do momento em que ela ajudou a criar esses apoios visuais, sentiu-se empoderada e, assim, relembrava de checar as listas. Muito importante, seu envolvimento em uma abordagem de solução de problemas nutriu uma mentalidade resiliente. Mas lembre-se que não toda intervenção será sucedida e muitas levarão tempo para serem abraçadas.

A presença desses tipos de abordagens comportamentais para aumentar o auto-controle e deixar mais satisfatórios os relacionamentos prontificou-nos para enfatizar um outro ponto. Muitos pais acreditam incorretamente que se as crianças com TDAH tomarem remédio por um número de anos, elas desenvolverão autocontrole mais rapidamente e que até certo ponto elas podem parar a medicação e continuarem bem. Infelizmente, o dia em que a medicação for retirada as crianças ficarão parecidas com o dia em que começaram a fazer uso. Portanto, tratar muitas crianças com TDHA com medicamentos é similar a tratar diabetes com insulina. Quando o remédio é tomado, o funcionamento melhora; removendo a medicação, o funcionamento regride, mesmo após um longo período de sucesso no tratamento. Assim, acreditamos piamente que junto com a medicação nós devemos continuar ajudando as crianças com atraso no desenvolvimento do autocontrole a acelerar suas habilidades para desenvolver autodisciplina e habilidades para solução de problemas (Nurturing resilience in our children, Robert Brooks & Sam Goldstein, 2003, p. 125).

QUESTION

I have a nine-year-old son. He is hyperactive and overly sensitive to disappointment and has trouble with organization. He is never ready on time. Because of these behaviors most children don´t want to play with him. He is often by himself and complains that people don´t like him. Clearly he is unhappy. I know there are different medications to help kids. Can medication help my son? This may also seem like a silly question but since I desperately want my son to be resilient, is there a medication that can help him to be resilient?

ANSWER

Let´s start with your last question first. As far as we are aware, there are no medications currently on the market or in research directed at improved resilience. However, lest you lose hope for your son improving his outlook, we can say there are medications approved to ameliorate certain childhood problems, problems that may in fact reduce a child´s capacity to develop a resilient mindset. Your son´s oversensitivity to disappointment likely reflects his low emotional threshold and high intensity of reaction, typical of many youngsters with a “difficult” temperament. Problems with hyperactivity and organization often accompany this profile. Children with these behaviors typically experience struggles making and keeping friendships since their interpersonal skills are adversely affected by these behaviors. Some may at first desperately seek friendships but when they met with failure, they may retreat to their rooms, convinced that no one will ever like them. It is little wonder that many children similar to your son report being all alone and lonely. One boy told us with tears, “I call other kids to ask them to play but they are always busy and no one ever calls me”.

In clinic settings, children with this pattern are also frequently described as having problems with sustained attention and impulsivity, frequently leading to a diagnosis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). When children receive this diagnosis the question about the role medications may play as part of their treatment plan is quickly raised. Keep in mind that we believe strongly that pills will not substitute for skills. A pill is not a substitute for an available, caring parent, a set of friends, a competent teacher, or successful life experiences. Stimulant medications, in particular, however, are effective in reducing the symptoms and adverse consequences children with ADHD demonstrate. The use of these medications for ADHD is well established with nearly four hundred studies demonstrating short-term symptom relief. But symptom relief is not synonymous with changing long-term outcome. Thus, there is not a single study suggesting that when children with ADHD take medicine they turn out better as adults than those children who do not. In contrast, however, when they take medicine and it improves their behavior, it is more likely their teachers and parents will appreciate them more and yell at them less.

Studies involving thousands of children treated with stimulant medications have demonstrated that medication is effective more than 70 percent of the time. Other classes of medicines such as antidepressants sometimes are effective but have not proven to be as effective as the stimulants, including methylphenidate (marketed as Ritalin®, Concerta®, and Mthylin®), mixed salts of amphetamine sulfate (marketed as Adderall®), and dexedrine (marketed as Dextrostat®).

Parents often worry that medications sedate children but this is not the case. Instead when used appropriately, these medications increase children´s capacity for self-control. Stimulants have been demonstrated to increase self-control in even unaffected children and adults. However, children receiving the diagnosis of ADHD benefit to a much greater degree. These medicines increase the capacity to think before acting, control impulses, and regulate behavior. The exact mechanism of these medications is not well understood, but they appear to stimulate parts of the brain that are understimulated, in particular, the right prefrontal cortex, basal ganglia, and cerebellum. The pathways between these three organs in the brain appear critically important for self-control. These medications don´t mask the symptoms of ADHD but directly act on a cause of the problem by adjusting a biochemical condition that interferes with children´s capacity to develop and demonstrate self-control leading to impulsive behavior and poor sustained attention.

It is estimated that more than three million children now receive stimulant medication for ADHD. There is no conclusive evidence that treatment leads to chemical dependence or addiction. Nor is there any evidence that it negatively affects a child´s potential height or causes long-term personality change or other serious illness. The most common negative side effects for children are loss appetite and insomnia as the medicine wears off.

We believe that the use of these medications to treat children with ADHD is important in many cases. But again, keep in mind that the medicine will not magically fix poor classroom or defiant behavior or learning problems, nor will it magically lead children to develop a resilient mindset in the absence of parental care and support. Also, the decision to place a child on medication should be based on a thorough psychological and neuropsychological evaluation, including the completion of checklist about the child´s behavior from parents and teachers.

We want to emphasize that even if a child benefits from medication, it should not be used as the only intervention approach. Some children with more mild to moderate symptoms of ADHD often respond well to a consistent, behavior management or problem-solving approach at home and school; some of these children may not have responded successfully to medication. The problem-solving program we advocate is based in great part on the work of Myrna Shure, author of Raising a Thinking Child and Raising a Thinking Preteen. This approach, in which children are enlisted to identify the problem, think of possible solutions and their outcomes, and then select the solution that appears to have the best possible chance of success, is a program that can be utilized with or without a child taking medication.

More specifically, in terms of your son, it would be important to discuss with him the problem of being organized and getting ready on time. Engage him in a dialogue of (a) the problems resulting from not being ready on time, (b) what interferes with his getting ready, and (c) possible solutions. For example, we have worked with families in which children select the evening before what clothes to wear the next day, and they have their books and homework placed in their book bags before they go to bed. As simple as this might seem, the more that things are prepared the evening before, the less the likelihood of a child frantically running around looking for things the next morning.

Other households will use a list drawn up by the child and parents to remind the child what needs to be done in the morning. One child, concerned he would forget what was on the list that was placed on the door of his room, requested that the list also be placed on the bulletin board in the kitchen and on the door of bathroom. This child appreciated his difficulties getting organized and following a routine and realized that at present he required as many visual aids as possible. Since he helped to create these visual aids, he felt more empowered and, thus, remembered to check the lists. Very important, his involvement in a problem-solving approach nurtured a resilient mindset. But remember, not every intervention will be successful and many will take time before they take hold.

The presence of these kinds of behavioral approaches to increase self-control and hopefully, more satisfying peer relationships prompts us to emphasize another point. Many parents incorrectly believe that if children with ADHD take medicine for a number of years, they will develop self-control more rapidly and at some point they can stop the medication and continue functioning well. Unfortunately, the day medicine stopped for many children appears similar to the day before it was started. Thus, treating many children with ADHD with medication is similar to treating diabetics with insulin. When the medicine is taken, functioning improves. Remove the medication and functioning quickly regresses, even after a long period of successful treatment. Thus, we believe strongly that along with medication we must continue helping children with delayed development of self-control accelerate their abilities to develop self-discipline and problem-solving skills (Nurturing resilience in our children, Robert Brooks & Sam Goldstein, 2003, p. 125).